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**1. VISIÓN GENERAL **  a. Antecedentes  Definiciones   b. Fisiopatología   Fisiopatología embarazo y sida Patología y patogenia  c. Etiología  d. Epidemiologia  e. Pronostico  f. Educación al paciente
 * __EMBARAZO Y VIH __**

**2. PRESENTACIÒN **  a. Anamnesis  b. Examen físico

**3. DIAGNÓSTICO **  a. Consideraciones diagnostica <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: -webkit-auto;"> b. Diagnósticos diferenciales

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">4. ESTUDIO ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: -webkit-auto;"> a. Consideraciones generales <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: -webkit-auto;"> b. Estudios de laboratorio <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: -webkit-auto;"> c. Procedimientos diagnósticos invasivos

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">5. TRATAMIENTO ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: -webkit-auto;"> a. Consideraciones Generales <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: -webkit-auto;"> b. Consideraciones Médicas

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">6. SEGUIMIENTO **

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">7. REFERENCIAS **

**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">EMBARAZO Y VIH __** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">VISIÓN GENERAL ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Antecedentes ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El embarazo, una de las etapas más importantes en la vida del ser humano dada su complejidad y magnificencia, se ha visto afectada en los últimos años por la peligrosa epidemia mundial del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Sin embargo, según el reporte mundial de la Asociación de las Naciones Unidas que centra sus esfuerzos contra el VIH (ONUSIDA), en general el crecimiento epidémico parece que se ha estabilizado, el número anual de infecciones nuevas por VIH ha ido constantemente disminuyendo desde finales de 1990, y hay menos muertes relacionadas con el virus debido al aumento y mejoramiento de las terapias antirretrovirales en los últimos años. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 1. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 10pt;">(En: http://www.SIDAmexico.org.mx/modules.php?name=showpage&pid=8) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Sin embargo, a pesar de que la incidencia de la infección ha disminuido, la prevalencia aun es elevada y a pesar que la transmisión vertical, es decir la infección madre a hijo ha sido reportada como en descenso debido al mayor acceso a los servicios para prevenir dicha infección, el número total de niños nacidos con VIH se estimó en un promedio de 370.000 niños (230.000-510.000) durante el 2009. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Por tal motivo, el VIH/SIDA durante el embarazo sigue siendo un problema prioritario para la salud pública, por lo que es importante realizar una revisión de la literatura actual con el fin de conocer a ciencia cierta los avances, cifras, tratamientos y problemática de esta patología y contribuir con el entendimiento de esta epidemia que azota a la población desde el punto de vista moral, físico y social. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">DEFINICIONES ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1. Embarazo ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El embarazo es el estado de la mujer que va desde la fecundación hasta el parto o nacimiento. Es el periodo del desarrollo del huevo en el vientre materno y termina con la expulsión de producto. También definido como el periodo de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento del niño; la duración normal es de unos 280 días o nueve meses naturales; también denominado gestación. El diccionario de ciencias médicas Salvat lo conceptualiza así: periodo comprendido desde la fecundación del ovulo hasta el parto **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2. SIDA ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Un individuo padece SIDA cuando su sistema inmunológico ha sido deteriorado por la infección por VIH y no es capaz de generar una respuesta inmune adecuada. Según la CDC, se considera como caso de SIDA a todo individuo infectado por el VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o un porcentaje de linfocitos CD4 del total de linfocitos menor de 14% independientemente de su estado clínico <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">**Virus de Inmunodeficiencia humana** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: justify;">Figura 3. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: justify;">(En:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/92/Antigen_presentation-es.png) ** Linfocitos T CD4+ ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">3. Características generales del Virus de la inmunodeficiencia humana ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Desde que en 1981 los centros de control y prevención de enfermedades de los Estados unidos (CDC) comunicaron casos de neumonía por //Pneomocystis carinii// y posteriormente el Dr. Michael Gottlieb constato casos de Sarcoma de Kaposi asociados a una particular inmunodeficiencia. El estudio del posteriormente denominado SIDA representa el paradigma de la capacidad de la ciencia moderna para abordar un problema nuevo cuando se implementan los medios necesarios para su investigación.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Figura 2. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">(En: http://www.aids-india.org/hivbasics2.htm)
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 4. ****<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">( **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">en:http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3735198596/sizes/o/in/photostream)



**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Pneumocystis carinii ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 5. ****<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">( **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">en: http://www.umm.edu/esp_imagepages/1363.htm)

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Sarcoma de Kaposi Lesión en Piel ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">En estos 30 años deben destacarse los siguientes hitos en la investigación sobre el SIDA: **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1981 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La eficacia de los modernos sistemas de vigilancia epidemiológica que con un reducido número de casos detectados permiten que el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) dispare las alarmas sobre la aparición de una nueva enfermedad **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1983 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El aislamiento del VIH en el Instituto Pasteur de París por los científicos Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 6. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">( <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;"> en: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Françoise_Barré-Sinoussi press_conference_Dec_06th,_2008-1.jpg)

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Françoise Barré-Sinoussi ** **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1984 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La secuenciación completa del virus posibilita la caracterización de sus genes y el conocimiento del ciclo biológico viral entre los años 1984 y 1986. **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1986 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">En febrero de 1985, tres científicos del National Cancer Institute (NCI) Samuel Broder, Hiroaki Mitsuya y Robert Yarchoan, trabajaron en conjunto con científicos de Glaxo SmithKline para lograr los primeros resultados in vitro y los primeros ensayos clínicos que evidenciaban que la azidotimidina lograba incrementar el conteo de linfocitos CD4 en pacientes con SIDA. **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1996 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La aplicación de las técnicas de biología molecular a la detección de los niveles del VIH en sangre permiten medir la «carga viral» del paciente, un parámetro esencial para definir el pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento de un paciente determinado. **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1998 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La introducción de nuevas familias de fármacos, como los inhibidores de proteasa, en 1996, y los análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa en 1998. **__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2000 __**__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: __<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La caracterización de los correceptores virales y los mecanismos de transmisión del VIH a nivel sistémico y celular, en el período comprendido entre los años 1996 y 2000 definen el cuadro completo del ciclo biológico del VIH in vivo. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Sin embargo, frente a estos hitos científicos que han permitido un progreso sin precedentes en la biología moderna, recaen una serie de sombras o desafíos que persisten y que requieren una respuesta por parte de la comunidad científica: <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">A estas incógnitas se suma un desafío mayor que sobrepasa el terreno meramente científico: la necesidad de extender estos conocimientos y los tratamientos que de ellos se derivan a todos los pacientes infectados. Dicho de una forma directa: hemos adquirido un alto grado de conocimiento, pero todavía no somos capaces de curar. Por eso, aunque hoy podemos afirmar que el VIH es el mejor conocido de todos los virus, el SIDA sigue siendo una enfermedad incurable y es necesario recordar que únicamente el 5% de los pacientes infectados tienen acceso a un tratamiento adecuado. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El lema de la XIV Conferencia Mundial del SIDA, «Conocimiento y compromiso para la acción», recoge el doble desafío a la vez científico y político, sanitario y social, que plantea el SIDA, una pandemia que supone uno de los mayores problemas sanitarios de los países desarrollados y que amenaza la supervivencia de los países en vías de desarrollo. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 7. **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La imposibilidad de erradicar el virus con los fármacos actualmente disponibles.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Los mecanismos moleculares responsables de la latencia y reactivación del VIH.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Un mejor conocimiento de los mecanismos de destrucción de los linfocitos CD4 por el VIH.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La comprensión de los mecanismos de toxicidad de la medicación antirretroviral y su tratamiento.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La necesidad de obtener nuevos tratamientos más potentes, menos tóxicos y capaces de contener indefinidamente la replicación viral.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La obtención de una vacuna preventiva eficaz frente al VIH.

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Prevalencia global del VIH ** <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: center;">(En: http://www.unaids.org/globalreport/HIV_prevalence_map_es.htm) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La definición de una enfermedad como problema de salud pública se hace, entre otros parámetros, por su frecuencia, su letalidad, su costo y su velocidad de expansión. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) constituye, por sus características en cuanto a esos parámetros, un problema de la más alta prioridad nacional. Son varias las razones de esta afirmación contundente: > **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Fisiopatología **
 * 1) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El VIH es un virus transmisible por tres vías comprobadas: sexual, sanguínea y perinatal. La primera es, con mucho, la más frecuente (91% de los casos) y la de mayor dificultad de control. Muy por debajo le sigue en frecuencia la vía sanguínea (8%), y la vía perinatal es, afortunadamente, poco frecuente, con 1% de los casos. [[file:///C:/Users/Elvira/Desktop/EMBARAZO_Y_VIH%20ENTREGA%20FINAL%20WIKY-%20IMPRIMIR.docx#_ftn9|[9]]]
 * 2) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Prácticamente en todos los países del mundo existe evidencia de circulación del VIH, lo que hace del SIDA una pandemia.
 * 3) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Por cada caso reconocido clínicamente de SIDA se ha calculado que existen de 50 a 100 personas infectadas asintomáticas pero infectantes. [[file:///C:/Users/Elvira/Desktop/EMBARAZO_Y_VIH%20ENTREGA%20FINAL%20WIKY-%20IMPRIMIR.docx#_ftn10|[10]]] Es decir, dado el largo periodo de incubación de la enfermedad, estas personas ya contagiadas pueden sentirse bien y estar contagiando a otras sin saberlo.
 * 4) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El SIDA es una enfermedad de muy alta letalidad sin tratamiento. Sin embargo, en países como Estados Unidos donde la terapia antirretroviral está ampliamente disponible, desde los años 90, la mortalidad por SIDA se redujo en un 66% entre 1995 y 2002. [[file:///C:/Users/Elvira/Desktop/EMBARAZO_Y_VIH%20ENTREGA%20FINAL%20WIKY-%20IMPRIMIR.docx#_ftn11|[11]]]
 * 5) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Para el 2007 se ha reportado una tasa de mortalidad de 7 x 100.000 habitantes en Estados Unidos, 21 x 100.000 habitantes en Colombia y una mortalidad Mundial de 30 por cada 100.000 habitantes [[file:///C:/Users/Elvira/Desktop/EMBARAZO_Y_VIH%20ENTREGA%20FINAL%20WIKY-%20IMPRIMIR.docx#_ftn12|[12]]].
 * 6) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El SIDA tiene un crecimiento de tipo exponencial. Es decir, el número de casos aumenta como función multiplicativa por unidad de tiempo. Por ejemplo, si una persona infectara a dos en el curso de un año, y cada una de ellas a dos más por año, al cabo de cinco años tendríamos acumuladas casi 250 personas infectadas.
 * 7) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El SIDA es una enfermedad muy costosa. Los gastos directos son elevados por lo prolongado de la hospitalización y por las onerosas intervenciones que durante ella se realizan. Además, esta enfermedad se presenta principalmente en personas en edad productiva, lo que aumenta los costos indirectos. Para el año 1991, se estimaba que el costo anual promedio del manejo médico de cada uno de los casos de SIDA era de $38 mil USD lo que se traducía en un costo anual de la infección VIH/SIDA de $3.4 billones de dólares y se calcula que el costo anual de estos pacientes aumenta entre un 7 y un 8% anual. 12 [[file:///C:/Users/Elvira/Desktop/EMBARAZO_Y_VIH%20ENTREGA%20FINAL%20WIKY-%20IMPRIMIR.docx#_ftn13|[13]]]
 * 8) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Finalmente, lo que confiere al SIDA su carácter distintivo es que, una vez adquirido, el virus permanece en el individuo de por vida. No existen, ni existirán en un futuro inmediato, recursos inmunopreventivos o terapéuticos efectivos.10

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Para comprender la patogenia del SIDA debemos estudiar la infección por el VIH desde dos puntos de vista: <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a) un microcosmos en que se enfrentan un virus y una célula  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">b) un macrocosmos en que se enfrentan «ejércitos» de poblaciones virales, compuestos por billones de virus y un sistema altamente especializado en la protección frente a los distintos tipos de infección: el sistema inmune. Un microcosmos en que se enfrentan un virus y una célula. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">En el contexto microscópico se producen los distintos pasos del ciclo biológico viral: entrada en la célula, retro-transcripción, integración, latencia y reactivación, expresión de RNA y proteínas virales, así como generación de una progenie infecciosa. Aquí la clave está basada en comprender en detalle los mecanismos mediante los cuales el virus se infecta la célula diana; el linfocito CD4. La investigación sobre las distintas etapas del ciclo del virus y su adaptación a la célula generan un conocimiento esencial para diseñar nuevos fármacos frente al VIH. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Un macrocosmos en que se enfrentan «ejércitos» de poblaciones virales y el sistema inmune. Es importante entender por una parte, los mecanismos mediante los cuales el virus destruye los linfocitos y por otra, las distintas barreras defensivas que el sistema inmune opone frente al VIH. En este apartado la clave estriba en definir los mecanismos de escape viral y por qué el sistema inmune no es capaz de controlar su replicación. Comprendiendo estos mecanismos, podemos intentar modificar las falencias del sistema inmune y potenciar su función mediante vacunas o tratamientos inmunoestimuladores para que sea capaz de controlar la enfermedad. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 8 <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">. (en : http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/5640760/El-VIH.html)

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El conocimiento de los factores de patogenicidad del virus, el estudio de los mecanismos de defensa del hospedador y el diseño de nuevas estrategias de tratamiento incluyendo el desarrollo de una vacuna, constituyen los tres ejes sobre los que se centra la investigación actual sobre el SIDA. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">FISIOPATOLOGÍA EMBARAZO Y SIDA ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La infección por VIH es adquirida a través de la exposición de sangre del huésped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infección son básicamente tres: **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1. Transmisión sexual **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: Las tasas globales de transmisión en el seno de parejas heterosexuales sero-discordantes varía entre el 7-50% y la transmisión es mayor de hombre a mujer cuyo riesgo ha sido considerado entre 1 a 8 veces superior. El mayor riesgo de transmisión lo constituyen las relaciones homosexuales entre hombres, dado que algunas prácticas como el sexo anal, presentan mayor potencial de lesionar las mucosas, aunque la transmisión está ampliamente condicionada por múltiples factores como la infectividad del portador, la conducta sexual, factores del virus y la susceptibilidad del huésped. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2. Exposición de la sangre del huésped **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">: drogas intravenosas o transfusión de sangre o derivados contaminados. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">3. Transmisión vertical o perinatal **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">, que a su vez puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Una vez ingresa el VIH, su tropismo se expresa con las células que tienen la molécula CD4 en su membrana celular, o sea los linfocitos T, y en menor grado, monocitos macrófagos. El poder citopático del VIH se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso, en los no infectados. En su máxima expresión, destruye a la célula huésped y de esta manera en un período variable de meses o años, disminuye el conteo de linfocitos CD4. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Como las células T coordinan la respuesta inmune de otras células (otros linfocitos T, linfocitos B, células natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al huésped a merced de infecciones por patógenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparición de neoplasias. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El VIH ha sido detectado además en una amplia variedad de células que expresan la molécula CD4: megacariocitos, células sanguíneas periféricas dendríticas, células foliculares dendríticas, células epidérmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, células cervicales, células de la mucosa rectal, células del trofoblasto, células renales, miocitos cardíacos y células retinales. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">PATOLOGÍA Y PATOGENIA ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Las quimiocinas regulan el tránsito de los leucocitos a sitios de inflamación, y se ha descubierto que desempeñan una función importante en la patogenia de la enfermedad por VIH. Durante las etapas iniciales de la infección y proliferación virales, las proteínas del VIH (gp 120) se unen a las moléculas del CD4 en los linfocitos, macrófagos y células blanco, lo cual facilita el ingreso celular. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Los macrófagos, linfocitos y células dendríticas expresan diferentes receptores de quimiocinas, con lo que afectan el tropismo tisular del virus. Los cambios en el fenotipo viral durante la evolución de la infección por VIH, pueden ocasionar cambios en el tropismo en diferentes etapas de la enfermedad. Al parecer, un pequeño porcentaje de personas con alelos no funcionales para el receptor polimórfico “CCR5” de quimiocina son altamente resistentes a la infección por VIH o desarrollan una evolución retrasada de la enfermedad. <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: center;">(En: http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28/avances-diagnostico-tratamiento-infeccion-aguda-vih-1-13069207-formacion-medica-continuada-2004)
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 9. **

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Los modelos matemáticos estiman que durante la infección por VIH se producen y despejan mil millones de viriones cada día. La etapa de la transcripción inversa en la replicación del virus tiende al error, las mutaciones se presentan con frecuencia, e incluso en un mismo paciente se desarrollan con rapidez la heterogeneidad del VIH. El desarrollo de cepas antigénicas y fenotípicamente diferentes contribuye a la evolución de la enfermedad, resistencia farmacológica clínica y a la falta de eficacia de las vacunas. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La activación celular es importante para la infecciosidad viral y reactivación del DNA proviral integrado. Aunque el 2% de las células mononucleares permanecen en la periferia, los ganglios linfáticos de las personas infectadas pueden contener grandes cantidades de virus en los centros germinales, agrupadas alrededor de las células dendríticas foliculares infectadas. Con la infección por VIH se presenta una disminución absoluta de los linfocitos T CD4 quienes son uno de los objetivos primarios del virus durante la infección, su función como linfocitos ayudadores es básica para la respuesta inmunitaria mientras que los linfocitos CD8 que actúan como células citotóxicas, configurando así una deficiencia concomitante en la función del linfocito T CD4 y aumento correlativo en los linfocitos T CD8. La actividad de los linfocitos T cito tóxicos al inicio es rápida y eficaz para controlar la viremia a través de la eliminación de los virus o de las células infectadas por estos. Por último, la proliferación viral rebasa la respuesta del hospedero, y la inmunosupresión inducida por el VIH ocasiona progresión de la enfermedad. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Además de los efectos inmunitarios mediados por la célula, la función del linfocito B se modifica de tal manera que muchas personas afectadas presentan hipergamaglobulinemia con deterioro de las respuestas específicas de anticuerpos y las respuestas de los neoantígenos pueden estar afectadas. Sin embargo, aun no se ha definido cual es la función de la inmunidad humoral para controlar la viremia o reducir la progresión de la enfermedad. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El desarrollo de análisis para medir la carga viral ha contribuido a comprender la dinámica del virus, y ha proporcionado una herramienta para valorar la respuesta a la terapéutica. Se sabe que la replicación viral continúa durante la enfermedad y que el deterioro inmunitario acontece a pesar de la latencia clínica. El riesgo de progresión a SIDA parece relacionarse con la carga viral individual después de la seroconversión y la notable disminución de las cifras de linfocito T CD4, característica de la infección por VIH, se debe a varios mecanismos entre los cuales están la destrucción directa mediada por el VIH de los linfocitos T CD4; segundo, destrucción auto inmunitaria de los linfocitos T infectados con el virus; tercero, depleción mediante fusión y formación de células gigante multinucleadas; cuarto, toxicidad de las proteínas virales para los linfocitos T CD4 y para la supresión de la medula ósea y quinto, inducción de apoptosis (muerte celular programada). La información obtenida de diferentes series de pacientes ha demostrado que existe una correlación directa entre la cifra de linfocitos T CD4 y el riesgo de infecciones oportunistas definidoras del SIDA. La carga viral y el grado de depleción del linfocito T CD4 sirven como indicadores clínicos importantes del estado inmunitario en las personas infectadas por el VIH. La profilaxis de las infecciones oportunistas, como la neumonía por //Pneumocystis Carinii//, se inicia cuando las cifras de linfocitos T CD4 están entre 200 a 250 células /uL. En el mismo sentido los pacientes con menos de 50 linfocitos T CD4/ uL, están en un riesgo significativamente mayor de desarrollar retinitis por citomegalovirus (CMV) e infección por el complejo de Mycobacterium Avium (MAC). <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Aparte de los linfocitos T CD4, otras células contribuyen a la patogenia de la infección por VIH. Los monocitos, macrófagos y células dendríticas, pueden infectarse por VIH y facilitar la transferencia de virus a los tejidos linfoides y sitios inmunoprivilegiados como el sistema nervioso central. Los monocitos infectados por VIH liberan grandes cantidades de citocinas de fase aguda como la IL-5, IL-6, y el FNT, contribuyendo a los síntomas generales. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 10. **

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Replicación viral ** <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: center;">(En: http://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_humana) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">3) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Etiología ** <span style="font-family: Arial,sans-serif;">El VIH es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar:   <span style="font-family: Arial,sans-serif;">1. Dos cadenas idénticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.

<span style="font-family: Arial,sans-serif;"> 2. El core de proteínas virales que envuelve al RNA: p24 de la cápside y p17 de la matriz.

<span style="font-family: Arial,sans-serif;"> 3. Rodean al core las proteínas env, una doble cadena fosfolipídica derivada de la membrana celular del huésped y que incluye las glicoproteínas gp41, gp120y gp160, esta última fundamental para el reconocimiento de las células blancos.


 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 11 **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">.

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">VIH - Virión ** <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: center;">(En: http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:VIH-viri%C3%B3n.png) <span style="font-family: Arial,sans-serif;">Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el VIH-1 que es el más común, y el VIH-2, que causa una enfermedad menos agresiva. El VIH-1 es el más común y el más devastador, mientras que VIH-2 ha sido detectado solo en ciertas poblaciones de África occidental y se diferencia en que algunas de sus proteínas de la envuelta son distintas a las de VIH-1, además es menos virulento. Ambos tipos son sometidos a mutaciones constantes de su ARN, que se traducen en cambios de sus antígenos de superficie, dificultando así encontrar alguna vacuna.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 12. **



<span style="color: #3b3b3b; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">(De: http://cuidatenpositivo.blogspot.com/2011/01/vih-SIDA-co-infeccion-de-vih-y-de-vhc.html <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Es un hecho que la infección por el VIH ha disminuido en los últimos años como muestra el reporte global de la situación de la epidemia del SIDA del año 2010, donde se demuestra que la incidencia del VIH ha disminuido en un 25% siendo 1997 el año con el pico más alto. Sin embargo, en algunos países, la incidencia del VIH ha aumentado en un 25% entre los años 2001 al 2009. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 13. **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Epidemiologia **

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 10pt;">( <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">En: http://www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf)
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 14. **

<span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: center;">(En: http://www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 15.

<span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: center;">Prevalencia de VIH en Colombia, 1988 – 2003 <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: center;">Fuente: Ministerio de Protección Social  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">( <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">en : http://www.unfpa.org.co/home/unfpacol/public_htmlfile/CorportamiTSweb.pdf) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Respecto a la transmisión vertical (transmisión madre a hijo) el reporte global del 2010 informa una disminución en un 24% en los últimos 5 años. Respecto a la condición materna, múltiples estudios han tratado de definir el efecto del embarazo en el curso de la infección por VIH, sin embargo, los resultados muestran un importante aumento en la progresión de la enfermedad y el correspondiente deterioro de la inmunidad. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La transmisión del VIH de madre a hijo, ocurre en el 50-70% de los casos durante el trabajo de parto y el parto, entre el 20-25% in útero (el virus se ha detectado desde el primer trimestre de gestación) y entre el 10 al 15% por la leche materna. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Se reconocen factores maternos, obstétricos y fetales que aumentan el riesgo de la transmisión. Entre los primeros se encuentran: madre con infección primaria o SIDA avanzado, conteo de CD4 <700 células/mm3, carga viral por encima de 100.000 copias/ml (riesgo hasta un 40.6%), tabaquismo, drogadicción, deficiencia de vitamina A en la gestación, co-infección con el virus de la hepatitis C e infecciones de transmisión sexual especialmente aquellas que generan ulceras donde el riesgo es de 10 a 100 veces mayor. Entre los factores obstétricos se destacan: la rotura de las bolsas mayor de 4 horas y la consecuente corioamnionititis (su tratamiento disminuye hasta en un 34% la transmisión, por cada hora de bolsa rota aumenta el riesgo en 2%), hemorragia intraparto y parto vaginal instrumentado que aumenta hasta en un 50% el riesgo. Dentro de los factores fetales se pueden citar: el bajo peso al nacer, la edad gestacional menor de 34 semanas y el nacimiento de gemelos donde el primer gemelo tiene un riesgo de infección del 35% a diferencia del segundo que es de un 15%. <span style="font-family: Arial,sans-serif;">Actualmente no existe una cura para el SIDA y siempre es mortal sin tratamiento. La mayoría de los pacientes sobrevive muchos años después del diagnóstico debido a la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta actividad (TAAA). Esta terapia ha incrementado enormemente el tiempo de vida de las personas con VIH. <span style="font-family: Arial,sans-serif;">Las investigaciones continúan en las áreas de tratamientos farmacológicos y desarrollo de una vacuna. Sin embargo, los medicamentos para el VIH no siempre están disponibles en los países en desarrollo, donde la mayor parte de la epidemia es incontenible. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">¿Qué hacer en mujeres seropositivas al VIH que desean embarazarse? <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Asesoría y Consejería a la pareja que desea procrear. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Evaluar estatus inmunológico, viral y clínico <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Incluir, en lo posible, ZDV en el esquema de drogas AR  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Omitir drogas potencialmente teratogénicas <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Discutir riesgos beneficios de las drogas AR  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Discutir riesgos de transmisión perinatal <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">· Asesorar sobre Inmunizaciones. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">
 * Estudio Año **
 * = ** Prevalencia ** ||
 * = Primer estudio 1988 ||= 0.02% ||
 * = Segundo estudio 1991 ||= 0.10% ||
 * = Tercer estudio 1994 ||= 0.30% ||
 * = Cuarto estudio 1996 ||= 0.40% ||
 * = Quinto estudio 1999 ||= 0.49% ||
 * = Sexto estudio 2003 ||= 0.65% ||
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">b. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Pronostico **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">c. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Educación Paciente **

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2. PRESENTACION ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La anamnesis debe permitir la identificación de todos los factores médicos, sociales, culturales y familiares del paciente. Se deben detallar en las mujeres gestantes otros factores que se asocian con un aumento de la transmisión perinatal, como antecedentes de ETS, abuso de drogas y alcohol, tabaquismo y una actividad sexual de alto riesgo, lo que incluye la falta de uso de preservativos, ya que la modificación de estas prácticas puede reducir el riesgo no farmacológico de transmisión perinatal. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Además de la interrogación sobre las prácticas de riesgo, se debe considerar los antecedentes de tratamientos antirretrovirales si es el caso. La historia clínica perinatal debe completarse incluyendo información sobre sus embarazos y partos previos, aparición en ellos de complicaciones infecciosas, de los resultados perinatales y de la evolución de sus hijos, ofreciendo la evaluación serológica a los mismos. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Un examen físico completo de los diferentes órganos y sistemas teniendo en cuenta aquellos síntomas y signos que pueden asociarse con el VIH, recordando que algunos de ellos pueden inducir a confusión por asociarse con relativa frecuencia a embarazos normales. Por otro lado, el examen físico debe incluir un examen pelvico que pueda revelar cuadros que tal vez justifiquen el tratamiento. El estado de la enfermedad de la mujer infectada por el HIV-1 debe evaluarse en el momento de la presentación y por lo menos cada trimestre mediante el estudio de los marcadores de linfocitos (es decir, subpoblaciones de CD4+/CD8+) y la evaluación de la carga viral. 30  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Se debe asesorar a la paciente para que concurra inmediatamente ante la aparición de nuevos síntomas. (por ej.: patología respiratoria, diarrea, fiebre persistente, etc.) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">5) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">DIAGNOSTICO ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Existen en el mercado pruebas para diagnóstico en diferentes fluidos como sangre, plasma, suero, saliva y orina, mejorando la aceptación al ser menos invasivas, disminuyendo el tiempo del resultado e incrementando la conveniencia. Sin embargo, la decisión de su uso dependerá de la precisión de la prueba, la aceptación, probabilidad de regreso del individuo tamizado, el costo, la facilidad de recolección, complejidad del laboratorio para su realización, disponibilidad de personal entrenado y la autorización de su uso por el INVIMA.     <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">De acuerdo a la clasificación clínica del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) se identifica para el diagnóstico: Un recuento menor de 200 linfocitos CD 4+/mm3, o bien, un porcentaje de linfocitos CD 4+ menor del 14% con respecto al total de linfocitos. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Según varios estudios de series de pacientes en Colombia las entidades clínicas oportunistas que más frecuentemente clasifican a un paciente como un caso de SIDA son las siguientes: <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La neumonía por Pneumocystis carinii, <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La neumonía bacteriana recurrente. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La toxoplasmosis cerebral. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La criptococosis meníngea. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El síndrome de emaciación o desgaste. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se presentan en aproximadamente el 10 al 20% de los casos de SIDA reportados al nivel nacional, siendo de las primeras y más tempranas manifestaciones de la enfermedad **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">6) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">ESTUDIO ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El control virológico de la enfermedad por el VIH se hace con la prueba conocida comúnmente por el nombre de carga viral, que es una prueba de laboratorio especializado que mide la concentración de las partículas de ácido ribonucléico (RNA) del VIH en el plasma o el suero de la persona infectada. Este recuento debe ir disminuyendo progresivamente a niveles indetectables al cabo de varios meses en las personas adecuadamente tratadas con antirretrovirales. La carga viral plasmática (ARN del VIH) es el mejor indicador de la evolución clínica del paciente     <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Se debe solicitar los exámenes paraclínicos de base:   <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Hemograma completo <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Parcial de orina <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Coproparasitoscópico <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Estudio radiológico de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Serología para sífilis (VDRL o RPR) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Serología para hepatitis B: anticuerpo anti-core,HbcAb y antígeno de superficie HbsAg <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Serología para hepatitis C  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Serología IgG para toxoplasmosis <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Citología Vaginal en la mujer (se debe repetir cada 6 meses) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Prueba de Tuberculina (se repite cada 12 meses, si es menor de 5 mm) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Recuento linfocitario CD4+/CD8+ <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Carga viral (RNA) del VIH. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El control inmunológico de la enfermedad se hace por medio de una prueba de laboratorio que mide la concentración de linfocitos CD4 + en sangre periférica. La obtención del recuento de linfocitos CD4+ una vez por trimestre, teniendo en cuenta que el embarazo de por sí causa una baja en el recuento de las células CD4+. Este recuento se estabiliza o sube al cabo de varios meses en los pacientes adecuadamente tratados con antirretrovirales. El control con estas pruebas de laboratorio debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al mes de iniciar el tratamiento y luego cada 4 a 6 meses.34 **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">7) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">TRATAMIENTO ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Antes de iniciar el tratamiento antirretroviral se deben conocer las necesidades básicas de cada paciente, sus características sociales y psicológicas, e intervenir en estos aspectos para educarlo y apoyarlo en el cumplimiento del tratamiento y así evitar fallas terapéuticas. La decisión de iniciar la terapia antirretroviral debe ser tomada de común acuerdo con el paciente y se recomienda, si la condición clínica del paciente lo permite, destinar un tiempo prudencial para dar el respectivo apoyo psicológico e inducción al paciente y su familia: si así él o ella lo autorizan, con la finalidad de disminuir las dificultades relacionadas con el cumplimiento y poder de esta forma obtener un grado máximo de su colaboración.34 <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">TRATAMIENTO EMBARAZO Y SIDA //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Esquemas recomendados: // <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Primer a Elección: AZT + 3TC + Nelfinavir. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Segunda Elección: AZT + 3TC + Saquinavir /Ritonavir <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Sospecha de Resistencia: incluir en el esquema el IP: Lopinavir/Ritonavir. <span style="color: navy; font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">No recomendado: Nevirapina por los riesgos elevados de toxicidad hepática, especialmente en embarazadas con conteo de CD4 mayores de 250 cel/mm3, en estos casos, si se decide utilizar considerar riesgo/beneficio. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">En dosis única se asocia con elevado porcentaje de resistencia, tanto en la madre como en el RN, pudiendo comprometer la elección del tratamiento futuro de la mujer embarazada. //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Efectos colaterales de las drogas antirretrovirales durante el embarazo: // <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Se recomienda que la mujer embarazada seropositiva al VIH sea tratada igual que la mujer seropositiva no gestante, tomando en cuenta efectos teratogénicos de las drogas, edad del embarazo y combinaciones potencialmente tóxicas. El embarazo no ha de limitar la escogencia de las drogas antirretrovirales, no obstante el Comité de expertos recomienda tomar en cuenta los siguientes factores: <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1. Cambios fisiológicos del embarazo que pueden ocasionar cambios en la dosis de la droga. Durante la gestación, se prolonga el tiempo del tránsito intestinal, se aumenta del peso corporal y se modifica la homeostasis del agua acompañándose esto por aumento en el rendimiento cardiaco, ventilación y aumento del flujo sanguíneo a l hígado y los riñones, se disminuye la concentración de proteínas plasmáticas y se aumenta la reabsorción de sodio renal con cambios metabólicos enzimáticos hepáticos, factores que pueden afectar la farmacocinética de los antirretrovirales en la gestante. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2. Efectos potenciales de las drogas sobre la mujer embarazada dentro de los que se cuentan: efectos gastrointestinales como nauseas, vomito o diarrea; efectos hematológicos siendo la anemia el más frecuente, toxicidad mitocondrial y hepática, ictericia y litiasis renal entre otros. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">3. Posibles efectos potenciales en el corto y largo plazo de las drogas antirretrovirales sobre el recién nacido, aunque los datos no son concluyentes se debe hacer seguimiento a los niños expuestos a dichos fármacos. La profilaxis ARV, preferiblemente ha de ser iniciada después del primer trimestre en virtud que en las primeras semanas del embarazo ocurre el mayor periodo de órgano génesis y se desconocen los efectos potenciales de estas drogas sobre el feto, la mayoría de las drogas ARV pertenecen a la clasificación B, C y D del FDA. **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 16. ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">A Sin riesgos aparentes No hay evidencia de riesgo fetal <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">B Sin riesgos aparentes No existen pruebas de riesgo en especie humana <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">C Riesgo no detectable No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen estudios en el ser <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">humano. En animales indican riesgo o no se ha demostrado inocuidad. Solo <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">riesgos fetales. **evitarlos si existe otra alternativa** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">D Riesgo demostrado Existen pruebas de riesgo. Los beneficios potenciales en la mujer <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">que amenacen la vida de la mujer o enfermedad grave**. Evitarlos si existe** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">X contraindicados Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">cualquier beneficio del empleo del fármaco. **Contraindicados** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Clasificación de medicamentos durante la gestación según la FDA ** <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt; text-align: center;">(De:http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/22.Ginecologicas/Farmacos%20y%20embarazo.pdf) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La gestante será informada sobre los riesgos conocidos y potenciales de estos medicamentos sobre su salud, la del feto y la del recién nacido, después de recibir dicha información la elección definitiva de las drogas antirretrovirales se realizará, previo consentimiento informado, conjuntamente con la paciente, adicionalmente se le informará que el control prenatal regular y seguimiento del el recién nacido son muy importantes para detectar complicaciones asociados a estas drogas. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Los efectos colaterales asociados con mayor frecuencia al uso de las drogas antirretrovirales durante el embarazo son los siguientes:
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Anamnesis **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">b. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Examen Físico **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Consideraciones Diagnósticas **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">b. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Diagnósticos Diferenciales **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Consideraciones Generales: **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">b. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Estudios de Laboratorio **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">c. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Procedimientos Diagnósticos Invasivos **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">a. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Consideraciones Generales **
 * 1) **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">b. ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Consideraciones Médicas **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 10pt;">CLASIFICACION FDA SEGÚN RIESGO EMBARAZO **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">Pueden emplearse **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">Probablemente seguro **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 9pt;">otra alternativa **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Gastrointestinales: nauseas, vómito y diarrea son los más frecuentes.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Hematológicos: Anemia es uno de los efectos colaterales más frecuentes y conocidos asociados a la terapia antirretroviral tanto en la madre como en el recién nacido, descrita principalmente con la Zidovudina. Leucopenia y trombocitopenia podrían estar presentes. Ante niveles de eritropoyetina endógena inferiores a 500 ul/ml se puede prevenir la anemia con eritropoyetina recombinante y la leucopenia puede mejorar con la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Toxicidad Mitocondrial: es uno de los efectos colaterales más preocupantes relacionado con el uso de drogas antirretrovirales en el embarazo; este severo efecto parece ser poco frecuente, sin embargo, es importante el seguimiento de todo niño expuesto a drogas antirretrovirales durante la gestación. La toxicidad mitocondrial es mayor cuando se utiliza Didanosina y Estavudina simultáneamente, por lo que esta combinación no se recomienda en embarazadas. Los trastornos que se han vinculado con esta toxicidad incluyen neuropatía, miopatía, cardiomiopatía, pancreatitis, esteatosis hepática y acidosis láctica.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Toxicidad Hepática: Nevirapina se asocia a rash y toxicidad hepática especialmente en embarazadas con niveles de CD4 mayor de 250 células por mm³, este efecto no ha sido reportado con dosis única de Nevirapina, se recomienda vigilancia estrecha de la función hepática en las gestantes que reciben dicha droga. Toxicidad hepática también ha sido asociada al uso de Inhibidores de Proteasa y Análogos Nucleósidos. La suspensión de los fármacos suele llevar a la reversión de los síntomas, además, se ha comunicado un efecto benéfico del tratamiento con riboflavina y L-carnitina.
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Figura 17. **

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Imagen de rash asociado a toxicidad de nevirapina ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: justify;">Hipersensibilidad: puede presentarse con todos las drogas antirretrovirales, ha sido descrita con mayor frecuencia con el uso de Nevirapina. //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Recomendaciones para la vigilancia de los efectos colaterales asociadas a las // //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">drogas antirretrovirales: // <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1. Control hematológico, transaminasas y bilirrubina antes de la consulta prenatal y cuando el médico lo determine si se detecta alguna anormalidad. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2. Vigilar aparición de rash. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">3. Vigilancia de síntomas que hagan sospechar acidosis láctica: debilidad, nauseas, vómitos, cansancio fácil. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">4. Llevar un registro de los efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales durante el embarazo, así como de: prematuridad, bajo peso, malformaciones congénitas, muertes maternas y en el recién nacido. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">5. Realizar acido láctico en sangre cuando sea posible su realización, idealmente en el tercer trimestre del embarazo, y cuando exista sospecha de acidosis láctica **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">8) ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">SEGUIMIENTO ** //__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Atención obstétrica: __//  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Toda mujer embarazada seropositiva al VIH debe ser considerada caso prioritario.   <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Control prenatal (preferiblemente) por la consulta de alto riesgo Obstétrico.   <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Citología de cuello uterino de rutina.   <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Culminación del embarazo   <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, (previo consentimiento informado) si la carga viral es mayor de 1000 copias por mm³, o si se desconoce cuantificación viral, en primigestas independientemente de la carga viral debe realizarse cesárea porque usualmente estas pacientes tienen un trabajo de parto prolongado y este factor ha sido implicado en la transmisión vertical del VIH. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Usar antibióticos profilácticos (Cefalotina o Cefalozina) profilácticos antes de la cesárea (una en el momento de la inducción de la anestesia) y luego dos dosis después. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Zidovudine endovenosa: iniciar tres horas antes de la cesárea: dosis de carga 2 mgs/Kg. de peso a pasar en una hora, luego 1 mg/Kg/hora en infusión continua hasta el pinzamiento del cordón. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Evitar procedimientos invasivos en el recién nacido. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Se prohíbe lactancia materna. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Ofrecer esterilización quirúrgica, previo consentimiento informado. //__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Atención del recién nacido __// <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- El Recién nacido debe ser evaluado por neonatólogo y/o pediatra: Indicar leche de formula, iniciar Zidovudine Dosis: RN a término 2 mg/Kg dosis c/6h (Presentación: suspensión 10 mg/ ml): seis a ocho horas después de nacido, durante 6 semanas. //__<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">RN pretérmino: __// <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- 2 mg/Kg./dosis, c/12 h e indicar c/8 horas después de la segunda semana de vida (neonatos de 30 semanas de edad gestacional) o a las 4 semanas (neonatos de menos de 30 semanas de edad gestacional) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Iniciar a las 6 semanas Trimetoprim/Sulfa a 150 mg/m²SC/ 3 veces a la semana, hasta descartar la infección por VIH. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- El recién nacido debe ser referido a la consulta de Pediatría, idealmente con pediatra infectólogo quién se encargará de la atención de los niños nacidos de embarazadas seropositivas //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Cuando cambiar la terapia antirretroviral en el embarazo: // <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Cuando la paciente reciba drogas con teratogenicidad potencial <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Pobre adherencia <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Evidencia de resistencia viral <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Efectos colaterales importantes //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Errores y oportunidades perdidas de la profilaxis antirretroviral durante el embarazo: // <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- La oportunidad perdida más importante para la indicación de profilaxis antirretroviral durante el embarazo se debe a la falta de un control prenatal adecuado, lo cual se traduce en la no realización de la prueba de Elisa durante la gestación, al no realizarse la prueba no se hace el diagnóstico y por lo tanto no se le puede ofrecer la profilaxis a la embarazada. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- Tiempo perdido para la indicación de la profilaxis antirretroviral, en espera de examen confirmatorio. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- No indicación de profilaxis antirretroviral en embarazo avanzado. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">- No indicación de profilaxis antirretroviral en embarazadas con carga viral baja
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Hiperglicemia, prematuridad, bajo peso y eclampsia han sido descritos con el uso de Inhibidores de proteasa. Intolerancia digestiva, rash, prurito y hepatitis son frecuentemente reportados. [[file:///C:/Users/Elvira/Desktop/EMBARAZO_Y_VIH%20ENTREGA%20FINAL%20WIKY-%20IMPRIMIR.docx#_ftn42|[42]]]
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Ictericia y Litiasis Renal: asociado al uso de Indinavir.

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">REFERENCIAS ** <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">3.Fiscus S, Adimora A, Schoenbach V, Lim W, McKinney R, et al. Perinatal HIV infection and the effect of zidovudine therapy on transmission in rural and urban countries. JAMA. 1996; 275 (19):1483–1488.  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">5.Leroy V, Ladner J, Nyiraziraje M, De Clercg A, Bazubagira A, et al. Effect of HIV-1 infection on pregnancy outcome in women in Kigali, Rwanda, 1992-1994. Pregnancy and HIV Study Group. AIDS. 1998; 12(6):643- 50  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">6.Van der Paal L, Shafer L, Mayanja B, Whitworth J, Grosskurth H. Effect of pregnancy on HIV disease progression and survival among women in rural Uganda, Tropical Medicine and International Health. 2007, vol. 12, no8, pp 920–928. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">10.Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, Blanche S, Mayaux MJ et al. Estimated timing of mother to child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Markov model. Am J Epidemiol. 1995;142(12):1330-7  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">11.McPhee S, Lingappa V, Ganong W. Fisiopatologia Medica: Una introducción a la medicina clínica 4 ed. Capitulo 3. México. 2003  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">12.Soberón G. SIDA: características generales de un problema de salud pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512 <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470620/pdf/0960982.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">15. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-decoration: none;">[] <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">16. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-decoration: none;">[] <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">17.http://history.nih.gov/NIHInOwnWords/assets/media/pdf/Yarchoan98.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">19.Silva, Hernán. Medicina legal y forense. Chile: Editorial jurídica de Chile.,1991. 403p. ISBN 956-10-088-4 <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">20.http://data.unaids.org/publications/irc-pub06/jc975-livinginworldaids_es.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">21.http://www.SIDAstudi.org/resources/inmagic-img/dd5195.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">22.http://books.google.com.co/books?id=jS5PsEIyNyIC&pg=PA55&dq=transmision+del+vih&hl=es&ei=FMtNTsrRK8qjtge_zuHkCQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CEcQ6AEwBQ#v=onepage&q=transmision%20del%20vih&f=false <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">23.http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2002/ei024b.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">24.http://bvsSIDA.ins.mx/articulos/3073.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">25.http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihemb.htm <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">26.http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262004000300009&Ing=en&nrm=iso&ignore=html <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">27.http://www.cdc.gov/hiv/topics/perinatal/resources/factsheets/pdf/perinatal.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">28.Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. (organización panamericana de la salud). 2001. 748p. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">29.Ministerio de salud. Resolución número 00412 de 2000. República de Colombia. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">30.http://medicosgeneralescolombianos.com/SIDA.htm. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">31.Vicente Boix Martínez, Arturo Botella Ortiz, Ensayos de detección de respuesta inmunológica, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, disponible en: (http://ww2.ttmed.com/sinsecc.cfm?http://ww2.ttmed.com/arg_sida/texto_art_long.cfm?ID_dis=212&ID_Cou=20&ID_Art=1942&ComeCover=Y&ID_dis=212&ID_cou=20)// **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">32. **** Diaz Granados Carlos MD, infectólogo, **** Asociación Colombiana de Infectología, Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, Guía y Modelo de Atención del VIH/SIDA, Bogotá 2005, 138 p ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">DRA CAROL ANDREA GONZALEZ BELTRAN ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">RESIDENTE DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ** **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">UNIVERSIDAD SAN MARTIN **
 * 1) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">1. Oyarzún, E. Alto riesgo Obstétrico. Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Escuela de medicina Pontifica Universidad Católica de Chile. Disponible en: (http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/SIDA.html) Fecha de acceso 10 de julio de 2011
 * 2) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">2. GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.
 * 1) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">4. Alcami J. Virología y patogénesis del VIH. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-decoration: none;">[|Quark: Ciencia, medicina, comunicación y cultura] <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">, ISSN 1135-8521, <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-decoration: none;">[|Nº 24, 2002] <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">. (Ejemplar dedicado a: Barcelona SIDA 2002).
 * 1) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">7. Centers of Disease Control and Prevention. Sexually, transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Disponible en: (http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/toc.htm) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.
 * 2) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">8. NCBI The National Center for Biotechnology Information, MESH TERM introduced in 1963
 * 3) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">9. Carvajal A, Dapena E, Parra R, Hernández M, López M, Rojas N. Profilaxis antirretroviral en embarazadas infectadas con el VIH/ SIDA. Consenso de Expertos. Disponible en: (http://www.SIDAenlamujer.com/Profilaxis%20Antirretrovial%20en%20Embarazadas.pdf). Fecha de acceso 16 de agosto de 2011
 * 1) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Contreras R, Aristizabal F. 2002. Transmisión vertical de VIH – 1. Revista colombiana de Ciencias químico – farmacéuticas. Colombia.
 * 2) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Ministerio de la protección social. Colombia. 2005. guía para el manejo de VIH / SIDA. Basada en la evidencia.
 * 1) <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">18. Alcamí J. Virología y patogénesis del HIV. Disponible en: (www.raco.cat/index.php/quark/article/viewFile/54929/66076)

//<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.) // <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Silva, Hernán. Medicina legal y forense. Chile: Editorial jurídica de Chile.,1991. 403p. ISBN 956-10-088-4 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 8pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Soberón G. SIDA: características generales de un problema de salud pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512  <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. (organización panamericana de la salud). 2001. 748p.  <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">[En línea]. Disponible en www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470620/pdf/0960982.pdf //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;"> [En línea]. Disponible en http://biotech.law.lsu.edu/Books/lbb/x590.htm // //<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">[En línea]. Disponible en http://www.retrovirology.com/content/5/1/91 // //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">[En línea]. Disponible en http://history.nih.gov/NIHInOwnWords/assets/media/pdf/Yarchoan98.pdf // <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Soberón G. SIDA: características generales de un problema de salud pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512 //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Soberón G. SIDA: características generales de un problema de salud pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512 // //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://data.unaids.org/publications/irc-pub06/jc975-livinginworldaids_es.pdf // //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> Organización Mundial de la Salud, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010 ( en: http://www.who.int/whosis/whostat/ES_WHS10_Full.pdf) // //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">[En línea]. Disponible en http://www.sidastudi.org/resources/inmagic-img/dd5195.pdf // <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Alcamí J. Virología y patogénesis del HIV. Disponible en: (www.raco.cat/index.php/quark/article/viewFile/54929/66076) //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 8pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Alcami J. Virología y patogénesis del VIH. Quark: Ciencia, medicina, comunicación y cultura, ISSN 1135-8521 // //<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 8pt;"> http //books.google.com.co/books?id=jS5PsEIyNyIC&pg=PA55&dq=transmision+del+vih&hl=es&ei=FMtNTsrRK8qjtge_zuHkCQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CEcQ6AEwBQ#v=onepage&q=transmision%20del%20vih&f=false <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Oyarzún, E. Alto riesgo Obstétrico. Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Escuela de medicina Pontifica Universidad Católica de Chile. Disponible en: (http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/SIDA.html) Fecha de acceso 10 de julio de 2011 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Oyarzún, E. Alto riesgo Obstétrico. Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Escuela de medicina Pontifica Universidad Católica de Chile. Disponible en: (http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/SIDA.html) Fecha de acceso 10 de julio de 2011 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">[En línea]. Disponible en http://bvssida.ins.mx/articulos/3073.pdf <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> http://www.elsecretodelasalud.com/Enfermedad/CD4.html <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 8pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Vicente Boix Martínez, Arturo Botella Ortiz, Ensayos de detección de respuesta inmunológica, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, disponible en: (http://ww2.ttmed.com/sinsecc.cfm?http://ww2.ttmed.com/arg_sida/texto_art_long.cfm?ID_dis=212&ID_Cou=20&ID_Art=1942&ComeCover=Y&ID_dis=212&ID_cou=20) <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 8pt;"> Diaz Granados Carlos MD, infectologo, Asociación Colombiana de Infectología, Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, Guía y Modelo de Atención del VIH/SIDA, Bogotá 2005, 138 p <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 8pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, Blanche S, Mayaux MJ et al. Estimated timing of mother to child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Markov model. Am J Epidemiol. 1995;142(12):1330-7 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Oyarzún, E. Alto riesgo Obstétrico. Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Escuela de medicina Pontifica Universidad Católica de Chile. Disponible en: (http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/SIDA.html) Fecha de acceso 10 de julio de 2011 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Silva, Hernán. Medicina legal y forense. Chile: Editorial jurídica de Chile.,1991. 403p. ISBN 956-10-088-4 <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Oyarzún, E. Alto riesgo Obstétrico. Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Escuela de medicina Pontifica Universidad Católica de Chile. Disponible en: (http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/SIDA.html) Fecha de acceso 10 de julio de 2011

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.

<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470620/pdf/0960982.pdf <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Van der Paal L, Shafer L, Mayanja B, Whitworth J, Grosskurth H. Effect of pregnancy on HIV disease progression and survival among women in rural Uganda, Tropical Medicine and International Health. 2007, vol. 12, no8, pp 920–928 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Soberón G. SIDA: características generales de un problema de salud pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512 <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Carvajal A, Dapena E, Parra R, Hernández M, López M, Rojas N. Profilaxis antirretroviral en embarazadas infectadas con el VIH/ SIDA. Consenso de Expertos. Disponible en: (http://www.sidaenlamujer.com/Profilaxis%20Antirretrovial%20en%20Embarazadas.pdf). Fecha de acceso 16 de agosto de 2011 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Fiscus S, Adimora A, Schoenbach V, Lim W, McKinney R, et al. Perinatal HIV infection and the effect of zidovudine therapy on transmission in rural and urban countries. JAMA. 1996; 275 (19):1483–1488. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Leroy V, Ladner J, Nyiraziraje M, De Clercg A, Bazubagira A, et al. Effect of HIV-1 infection on pregnancy outcome in women in Kigali, Rwanda, 1992-1994. Pregnancy and HIV Study Group. AIDS. 1998; 12(6):643- 50 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://data.unaids.org/publications/irc-pub06/jc975-livinginworldaids_es.pdf <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">NCBI The National Center for Biotechnology Information, MESH TERM introduced in 1963 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Ministerio de salud. Resolución número 00412 de 2000. República de Colombia. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;"> y http://medicosgeneralescolombianos.com/SIDA.htm. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Contreras R, Aristizabal F. 2002. Transmisión vertical de VIH – 1. Revista colombiana de Ciencias químico – farmacéuticas. Colombia. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2002/ei024b.pdf <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;"> Y http://bvssida.ins.mx/articulos/3073.pdf <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Ministerio de salud. Resolución número 00412 de 2000. República de Colombia. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;"> y http://medicosgeneralescolombianos.com/SIDA.htm. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Ministerio de salud. Resolución número 00412 de 2000. República de Colombia. <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;"> y http://medicosgeneralescolombianos.com/SIDA.htm. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihemb.htm <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 11pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">Carvajal A, Dapena E, Parra R, Hernández M, López M, Rojas N. Profilaxis antirretroviral en embarazadas infectadas con el VIH/ SIDA. Consenso de Expertos. Disponible en: (http://www.sidaenlamujer.com/Profilaxis%20Antirretrovial%20en%20Embarazadas.pdf). Fecha de acceso 16 de agosto de 2011 <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2002/ei024b.pdf <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 10pt;"> <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 8pt;">http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262004000300009&Ing=en&nrm=iso&ignore=html